抗疫居家期间张先生成了手机控,一天到晚抱着手机,尤其喜欢躺在床上双手举着手机看。时间一长,发现左侧下面的大牙疼痛,疼痛逐渐加重,后来竟不能咀嚼,连喝热水或凉水都痛。近些天睡觉的时候也会有阵发性疼痛,影响睡眠,到医院口腔科检查后排除了牙齿及口腔问题,医生建议到康复科做理疗。康复科检查发现张先生的左侧颞部、面部及颈部肌肉紧张,局部还有压痛,张口时下嘴唇及下颌中点稍向左下方移位,同时伴有有咯噔的声音,耳孔前方的下颌关节突处压痛明显。医生诊断为颞下颌关节紊乱伴三叉神经疼痛。 为什么会出现这种情况呢?问题就出在手机上,原来老张喜欢用左手握手机,因而手机屏幕会处于视线的偏左侧,不管是坐着还是躺着,头自然会稍微转向左侧,这一问题在卧位看手机时更严重。时间久了,头、颈部两侧肌肉就会失去平衡,也就是左侧的颞肌、翼内肌、翼外肌和胸锁乳突肌变硬缩短,这些肌肉的短缩会直接压迫走行其中的三叉神经。更麻烦的是上述变化还会影响下颌骨的位置,从而造成颞下颌关节紊乱,进一步影响咬合关系导致咬合时的疼痛。前述肌肉的短缩加上颞下颌关节紊乱,引起了牙痛和下颌疼痛。 三叉神经是感受头、面部感觉的主要神经,从上到下分为眼支、上颌支和下颌支接受相应部位的感觉和支配咀嚼肌运动,我们平时的牙痛和头面部疼痛都是这条神经感受的。 明确诊断后,首先对老张的左侧颞肌、胸锁乳突肌等紧张短缩的肌肉进行了手法放松处理,然后使用经颅磁刺激仪对右侧大脑运动区进行高频刺激治疗,最后向老张介绍了病痛的原因,告诉老张要减少使用手机的时间,至少要改变使用手机的方式,尤其不能再躺着刷手机了。第一次治疗后老张就睡了个好觉,吃饭时疼痛也少了很多。几次治疗后,老张的症状基本消失。2020.04.25
77岁的老沈患有高血压、糖尿病等多种慢性病,1年前还发过小中风,生活需要家人照顾。2月前老沈在家中跌倒,造成右髋部股骨颈骨折。根据老沈的情况,医生建议保守治疗。在一家养老机构卧床并保持右下肢制动2个月的时间里老沈先后经历了肺部感染和尿路感染,现在他的骶部、臀部和膝部生了3个深达骨面的大压疮,生命奄奄一息。家人将老沈送至惠山区康复医院要求治疗。 随着人口老龄化的进展,高龄人口越来越多,据统计惠山区前洲街道60岁以上老人已占总人口的25%。高龄人口中绝大多数都患有骨质疏松症,有极高的骨折风险,其中包括股骨颈骨折在内的髋部骨折发病率高而且危害最大。近年来,无锡市惠山区康复医院接收了不少像老沈一样的病人。 对于髋部骨折治疗的策略和方法,医生的态度是明确的。“能够做手术的尽量做手术,不能手术的则不要求患者制动,”惠山区康复医院有20多年骨科手术经验的施田宝主任的话颇具权威性,“目前髋部骨折手术已非常规范,手术本身的风险不大,但对于患多种基础疾病的高龄老人存在一定的麻醉风险。”根据施主任的意思,像老沈这样的骨折前就生活依赖家人照顾而且预期寿命有限的患者,即使不做手术也不要制动----卧床并限制活动。 这种老人基本上都失去了自己决策的能力,治疗选择权多在儿女手中。家人多数担心患者的身体能否经受住手术治疗,医生告知的麻醉风险也是家人所担心的,也有少数家属考虑手术的经济成本。因此,总有一部分患者会采取所谓的保守治疗。 目前所谓的髋部骨折保守治疗多采取“卧床+患肢制动”同时预防并发症的方法。这种作法的假设是“经过3个月的制动,骨折多会愈合,患者就可以恢复正常的状态了。”愿景很美好,现实很骨感。对于绝大多数高龄老人来说,这是一条历经磨难的不归路。 “卧床+患肢制动”治疗模式有两个致命的缺陷,问题一,老人能否经受的住3个月卧床制动?问题二,经历了3个月的卧床,即使骨头长好了,老人的身体条件是否还允许步行?理论上讲卧床3个月的高龄老人基本上都会失去日常生活能力,也曾遇到几个幸运的患者,这些人年龄多在60-70岁之间,且体质较好,经过卧床制动后骨头长好了,但仍然有很长时间不能正常生活。有报道说约有60%-70%以上的髋部骨折患者会在3个月内死于卧床制动引起的各种并发症。那么,卧床制动3个月对老人的危害到底有多大? 制动会对全身所有几乎系统产生不良影响,长期制动引起的致命性并发症包括尿路感染,压疮,肺部感染,下肢深静脉血栓以及谵妄等等。有鉴于并发症引起的高死亡率,髋部骨折被戏称为“人生最后一次骨折”,而且年龄越大、体质越差死亡率越高。两相对比,长期制动造成的风险其实比麻醉风险还要大,而且针对压疮和感染的治疗费用也是很高的。 既然骨折后的卧床制动是引起悲剧的原因,那么不限制患者活动似乎就是唯一正确的选择。两害相权取其轻,不制动的代价就是放弃了骨折自然愈合的可能性。通俗地讲,不制动就是不要求老人卧床,而鼓励老人床上翻身坐起,可坐轮椅活动,体质较好的老人也可以拄腋拐步行。其实在上世纪60-70年代,由于医疗技术或经济条件的限制,不少髋部骨折的老人都是靠腋拐生活的。 至于有些人担心的疼痛或其他损伤问题,至今还没有见到有这方面的报道。 总之,高龄老人髋部骨折时,家属要充分听取医生的意见,因故不能手术的,则一定要避免卧床制动。 下面分享一个成功的例子,髋部骨折的李阿婆94岁了,在卧床制动的第一个月中各种感染此起彼伏,一直在使用抗菌药物。绝望的家人最终接受了医生的建议----让老人坐起来,回归家庭生活。老人在轮椅上和家人度过了最后的时光,直到1年以后因为其他疾病与世长辞。
2019.8.13 唐先生今年刚过六十周岁,1周前没有明显原因出现左背部疼痛,有时会伴有左腹部胀痛不适,直立和坐位时疼痛加重,卧位疼痛减轻。近1周来做过推拿按摩,症状没有明显缓解。在外院拍过胸部正斜位片排除了肺部及肋骨疾病。慕名找到惠山区康复医院蔡伟森主任,仔细查体发现患者左侧第8、9肋骨及其肋间体表投影区有明显压痛,压痛部位呈与肋骨走行一致的带状分布,且向前下延伸至左前腹壁,压痛部位与平时感觉疼痛区域相一致。胸椎正侧位X线片显示:胸7、8、9椎体稍变扁,提示压缩骨折。足跟骨超声骨密度测定:T值为-2.6,提示骨质疏松症。结合病史及相关检查,唐先生的左侧肋间神经痛考虑由胸椎骨质疏松性骨折引起。 肋间神经由胸脊髓向两侧发出经椎间孔出椎管,分布到肋间及胸前壁,支配相应胸椎旁、背部和胸壁的肌肉的分支及沿肋间走行的感觉分支。带状疱疹常引起肋间神经痛,除此之外脊柱的肿瘤、结核、骨质增生及骨质疏松性骨折等疾病皆可造成神经根受压迫,从而引起肋间神经痛。上述疾病除了引起肋间神经痛之外常常还有其他临床症状。但是临床上也有不少病人,像唐先生一样,肋间神经痛是唯一症状,尤其是老年骨质疏松症患者。骨质疏松症的根本病理改变是骨量减少,也就是同样体积的骨骼内部能起到支撑作用的骨小梁数量减少了,由于脊柱是身体重量的主要支持结构,因此也是骨质疏松骨折的重灾区。我们可以把压缩骨折的椎体想象成被压扁的蛋糕,压缩骨折会导致椎体高度减少,继而引起椎间关节的错位及椎间孔变小,进而压迫从椎间孔中穿出的神经根,引起呈带状分布的肋间神经痛。 因此,肋间神经痛一定要考虑到胸椎骨质疏松性骨折的可能,这一点对老年人尤为重要。
60多岁的陈阿婆是社区活动的积极分子,平时少不了用手机聊微信。1个多月前陈阿婆趁有空就把微信上的垃圾信息都删除了。右手不停的点、戳了40多分钟,完成后觉得右手有些发麻,右颈根部和右肩胛骨内上角酸胀,活动后也没有好转。接下来的一个月里症状越来越严重了。陈阿婆看过好几个诊所,推拿和膏药效果都不大。最近这几天因为右肩后部酸痛,陈阿婆连觉也睡不好了。 陈阿婆的毛病是筋膜炎症在作祟,这种炎症多由损伤、劳损造成,与细菌无关。筋膜也就是结缔组织,是除了身体各种器官之外的组织成分,起着支持、连接和营养等作用。筋膜有很好的延展性,并容易塑形,就是说如果筋膜在一个形状保持的时间长了,就容易在这个位置塑形,想要重新恢复延展性就必须进行牵伸或运动。老年人的筋膜系统老化而且含水量减少,比年轻人更容易塑形而且塑形后需要更长时间恢复。这也是老年人坐久了不容易站起来且关节容易僵硬的原因之一。另外,全身的结缔组织是连接在一起的,可以想象成一件连体的紧身衣,一个部位出了问题也会影响的远处的其他部位,从而造成各种症状。如果身体长期保持一个姿势或长期在一个姿势下活动,肌肉长期保持一个相对固定的长度,就会造成局部的肌肉痉挛,进而肌肉筋膜黏连并影响其相邻的器官、组织如肌肉和神经等的活动性,不但局部疼痛和活动受限,而且远处其他部位也会有疼痛等不适症状产生。 40多分钟的手机操作过程中,陈阿婆的右肩后伸、前臂旋前,并不停的点点戳戳,中间也没有休息。于是附着于脊柱和肩胛骨内上角的菱形肌长时间收缩、痉挛,造成局部筋膜炎症,筋膜的炎症和黏连也影响了支配右上肢的神经,从而造成右手指麻木。 陈阿婆慕名来到惠山区康复医院找我看病,根据筋膜理论对陈阿婆的病痛进行了治疗。经过弹拨、牵伸和激活菱形肌,并对局部进行微热量高频治疗,再教会陈阿婆自我牵伸治疗的方法,最后嘱咐回家后坚持锻炼的同时配合局部和口服药物治疗。经过这一系列组合拳下来,陈阿婆当天晚上就睡了个好觉。一个疗程下来,陈阿婆的病痛就基本消失了。 老年人由于筋膜老化问题,应避免长时间使用手机。使用手机时要注意以下几点:首先,尽量使用手机支架;其次,还要时不时的放下手机活动一下身体,至少要在相应部位感到不适时放下手机;最后,两个手交替操作也会减少筋膜炎症的发生。
周阿婆今年67岁,3月份跌倒造成左侧股骨颈骨折,辗转至市里大医院做了髋关节置换手术,手术很成功。出院时医生交待出院后要多活动,必要的时候可以到康复医院进行康复治疗。虽然惠山区康复医院就在附近,但周阿婆还是选择在家里自行锻炼、恢复。由于既不知道如何锻炼,也害怕多动了会出问题,所以周阿婆的居家生活主要在床上。 转眼术后出院快4个月了,周阿婆左腿仍然肿涨,足跟疼痛,床上翻身都困难,更不用说正常步行了,日常生活基本靠家人照顾。没有办法家人只能用轮椅把周阿婆送到惠山区康复医院。蔡伟森主任检查后认为造成目前问题的主要原因在于废用----连续几个月制动。临床实践证明制动对人体各个系统都有负面影响,尤其表现在肌肉运动系统,如果肌肉制动1周,肌纤维就会缩短,3周的时间就会造成结缔组织挛缩,有研究表明需要100多天才能完全恢复制动2周造成的软组织挛缩。 老年人股骨颈骨折后及时手术治疗而且术后积极进行康复训练的目的之一就是尽快的恢复运动能力,从而避免因制动引起的并发症。在康复科有专业的人员和器械帮助术后患者尽快恢复日常生活能力。现在髋关节置换术后康复技术已经很成熟了,什么时候该做什么治疗和锻炼都有指南指导的,而且术后哪些动作能做、哪些不能做也有指南规定的,因为不合理的活动可能造成关节脱位。因此,对于周阿婆这样的老年人,髋关节置换术后应该进行有指导的康复训练。如果周阿婆术后能够及时进行3-4周的康复治疗,现在应该能正常生活了,更不会有今天的麻烦了。
80岁的许老汉半月前不小心崴了右脚,拍X光片没发现骨折,就回家敷药休养了。1个多星期过后不但还不能走路,而且右足底也出现了麻木和刺痛,症状逐日加重。昨晚右足前掌剧烈疼痛,着地后疼痛更剧,许老汉被疼痛折磨地整夜未眠。天亮后到惠山区康复医院求治。检查发现许老汉右足各个方向活动均受限,右侧内踝下方压痛明显,局部软组织肿胀,疼痛部位主要位于足底前脚掌部、大踇趾和第2、3足趾,叩击内踝下方后可以诱发前脚掌和足趾疼痛。结合病史考虑为跗管综合征。 跗管位于内踝下方,由屈肌腱支持带与内踝下部,距骨及跟骨内侧缘围成,屈肌支持带两端分别附着于内踝和跟骨。跗管内主要结构由前至后分别是胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉及静脉、胫神经和踇长屈肌腱。如果内踝部位损伤或炎症可以引起跗管综合征,其主要症状就是前半足底及部分足趾胫侧麻木或疼痛。 明确诊断后,许老汉接受了肌骨超声引导下的跗管内胫神经阻滞治疗,治疗后患者疼痛立即消失,也可以下地行走了。 跗管部位的封闭治疗的主要风险是药物误入血管,在肌骨超声的引导下胫后动脉、静脉显示的清清楚楚,可以有效避免上述风险,同时也可以更准确的将药物注射在胫神经周围。
杨市的钱先生今年67岁,13年前右侧脑出血,身体的运动功能没有什么影响,但是出血造成人体中线左侧的头部、躯干和左侧肢体麻木疼痛,尤其是左下肢最严重,如果左下肢被不经意的轻轻碰到钱先生就会痛的跳起来。钱先生睡眠也不好,晚上醒来后常常痛的要服用止痛片才能再次入眠。钱先生曾经到无锡的多家医院就诊,也用了多种药物都没有什么效果,还有家医院认为是梨状肌问题进行了手术治疗,也无济于事。近些天钱先生左侧躯干、肢体的麻木疼痛明显加重了,疼得连走路的时候都要扶着拐杖,晚上睡觉的时候经常被会疼醒,左腿更是不能碰触。钱先生慕名来到了惠山区康复医院康复科求治,医生诊断为丘脑痛,也就是说钱先生的疼痛是由于脑出血造成的中枢性疼痛。鉴于多种止痛药物对钱先生不起作用的事实,医生制定了经颅磁刺激治疗方案。经过三次治疗后钱先生的疼痛程度减轻了3成,不但可以脱离拐杖走路了,晚上休息也有很大改善。 丘脑痛是大脑基底节区出血或梗死的后遗症,往往在发病后一年内发生,表现为病灶对侧的半边躯体疼痛,部分患者主要表现为下肢疼痛,疼痛往往伴有麻木。疼痛剧烈难以忍受,夜间可被疼醒。丘脑痛是一种很难治愈的疼痛,一些抑制神经的药物可以起到止痛作用,但需长期服药,也不能根治。一种运动皮层电刺激的手术可以取得良好的效果,但是过高的手术费用限制了该手术的应用。 经颅磁刺激rTMS治疗是一种新的治疗丘脑疼痛的方法,研究发现高频刺激可以兴奋相应脑区的大脑皮层,而运动皮层的兴奋可以抑制其支配区的身体部位的疼痛。钱先生的左侧肢体疼痛就是通过对右侧大脑运动区的高频刺激来得到控制的。钱先生东奔西跑看了十几年的疼痛终于有了转机。
踝关节(距小腿关节)和足部的本体感觉很重要,主要分布在各个小关节的关节囊、韧带和肌腱等部位,实时感受地面环境、足踝的位置和运动状态,并将信息传递至中枢神经系统,在脊髓、脑干或大脑皮层等水平的调控下下肢实施符合环境要求的运动。足、踝部损伤后由于本体感觉受损,神经系统对患肢运动的控制发生障碍,患侧足踝部感觉不适并造成新的损伤。所以足踝部损伤后期康复的重点就是促进本体感觉恢复。下面介绍几个自我训练本体感觉的方法。 1.患足独立闭目下蹲:下蹲、起立速度缓慢,从小幅度开始或有扶助物,逐渐增大幅度并减少依靠,完成动作时闭目并将意念集中于踝足部位,并注意膝尖不超过足尖。 2.反复足趾抓物:坐位,患足脱袜,足底铺毛巾等织物,患足足趾抓起毛巾,向周边移动并放下后,再抓起将毛巾复位。注意完成过程要全神贯注,动作缓慢。 3.平衡板训练:患足立于面大底小的平衡板(市场有售)上,身体尽量保持平衡。开始时可有些辅助,难度逐渐加大,训练时间逐渐延长,以训练后症状没有加重为宜。 4.患足支撑踢皮球:面墙1米左右,患足立定,健足轻提皮球,如此反复。踢球力量已皮球可以弹回至右足为宜。 上述本体感觉训练如果配合理疗和药物治疗效果更好。 注意事项:训练后症状如肿胀、疼痛等较前加重,最好对局部进行冰敷;同时也说明训练过量,需调整训练难度和训练时长。本体感觉的恢复需要有一个过程,多不会有速效,要有信心、有耐心坚持训练,必定会有好的结果。
小杨是名白领,7个月前的一次意外造成右侧跟腱断裂,到医院进行了手术治疗后用石膏固定3个月,去除石膏后又在家修养了1个月。重新工作时发现右脚不但不能快走,而且小心慢速行走数百米后感到有踝关节前外侧疼痛,局部也有些肿胀。小杨整天担心自己的脚要废了。到医院经仔细查体后发现小杨右踝关节平时肿胀疼痛的部位并没有压痛,右脚的背伸和跖屈均受限,在背伸至终末点可以诱发出踝关节前外侧的疼痛,而且右足的活动不很灵活,存在本体感觉障碍。小杨的问题出在跟腱手术后没有进行必要的本体感觉和肌筋膜训练,导致跟腱短缩和踝关节周围肌肉不能很好地协调运动,所以活动后造成微小的损伤,进而引起疼痛和肿胀。在对患足进行了高频理疗、手法治疗和适应性训练后,小杨感到右踝关节舒服多了。最后医生反复嘱咐小杨回家后一定要进行踝关节本体感觉训练。虽然小杨问题的解决要需要花一些时间,但经过正确的治疗和训练右踝关节的功能一定能恢复如初。 小知识:本体感觉是一种和运动有关的感觉,主要分布在关节周围的软组织中,如关节囊、韧带和肌腱组织。本体感觉的主要功能是实时向大脑反馈肢体的位置和运动速度等信息,本体感觉的完整性是肢体进行有控制运动的基础。关节损伤时局部本体感觉同时受到了不同程度的破坏,造成关节对周围环境的感知力下降,从而使受伤肢体不能按照事先设定好的程序运动,不协调的运动又会引起微小的损伤,给患者带来伤痛。因此,关节损伤后一定要让本体感觉恢复到正常水平。
一年前50多岁的奚先生往墙上钉钉子,由于用力过猛甩得上臂外侧有疼痛感,几天后上臂的疼痛消失了,但是渐渐地出现了右上肢外侧和手指麻木、疼痛。奚先生到了市内多个医院求医,做了颈椎和腕部的核磁共振MRI检查、正中神经和尺神经的肌电图检查,等等。最后医生的诊断为颈椎病(C5/6及C6/7椎间盘向右后侧突出),奚先生在一家医院接受了三次的右侧臂丛神经阻滞治疗,但都毫无效果。奚先生还到民间诊所做了针灸和理疗,也都不能减轻症状。最近三个月因为右前臂及手背麻痛的情况加重了,奚先生找到了惠山区康复医院的蔡伟森博士。检查发现奚先生感觉不舒服的部位主要在上臂下段和前臂的外侧,呈带状分布,手指麻木主要在右手第二、三手指的背侧,叩诊锤敲击右上臂下段外侧和右肘外侧的两个点都能产生酸痛的感觉,并能诱发出手指背部的麻木和疼痛。当右前臂抗阻屈曲旋前时能诱发出疼痛和麻木等症状。综合临床症状和检查结果考虑为肱桡肌筋膜炎或肱桡肌综合征。经过B超引导的肌肉松解治疗及局部理疗后,奚先生的症状有了很大的缓解。肱桡肌是前臂最外侧的肌肉,是伸肌和屈肌的分界线。肱桡肌的近端附着在肱骨外上髁的近侧,止于前臂桡骨远端的外侧,受桡神经(C5,6)支配,近端固定时可以屈肘同时可以旋前或旋后前臂。当前臂处于半旋前的位置做屈肘动作时(如钉钉子的动作),肱桡肌就明显的凸显出来了。肱桡肌是一块容易疲劳的肌肉,上肢劳累后经常会有一块肌肉跳动,就是这块肌肉。钉钉子的时候肱桡肌处于离心收缩状态,离心收缩是肌肉在收缩产生张力的同时被拉长的收缩模式。在肌肉的几种收缩方式中,离心收缩可产生最大的张力,肌肉也是最容易产生损伤的,而且收缩速度越快离心收缩力越大,肌肉受损伤的机率更大。很显然1年前奚先生钉钉子的时候肱桡肌受到了损伤并产生了局部的肌筋膜炎。奚先生前臂麻痛的症状都和肱桡肌损伤造成的肌筋膜炎有关。